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Commentaires

1. Le lundi 19 juin 2006 à 15:54, par   couline

ça me rappelle des histoires d'ampoules de morphine à des dosages differents les unes dosées à 1mg/ml et les autres 10 mg/ml....ma hantise...les deux ampoules sont confondables...véridique d'ailleurs il y a eu un deces d'enfant suite a une erreur...combien de fois j'ai pu vérifier par trouille...

2. Le lundi 19 juin 2006 à 16:14, par   Delphine Dumont

C'est dingue ! Quand on voit l'état de fatigue de certaines infirmières, c'est vraiment les faire jouer à la roulette russe... :z

3. Le lundi 19 juin 2006 à 18:34, par   Delphine Dumont

C'était précisément le sujet de la série de France 2, "Préjudices". Sauf que là, la victime s'en sortait. Pour une fois que je regarde cette bouse, c'est amusant cette coïncidence !

4. Le mardi 20 juin 2006 à 11:24, par   couline

l'erreur est humaine certes mais quand on voit les charges de travail dans les services, ou les heures de garde de certains medecins qui n'en finisse plus, on peut s'interroger sur les conséquence que cela peut avoir
nul n'est infailliblequand les conditions de travail deviennent difficiles

5. Le mardi 20 juin 2006 à 12:36, par   Delphine Dumont

C'est bien ce que je voulais dire ! Je me doute bien que les infirmières ne vont pas faire la tournée des Grands Ducs toute les nuits pour arriver explosées de fatigue à l'hôpital ! ;)

Quand j'étais à l'hosto pour ma cheville, j'ai vu du personnel soignant qui vacillait de fatigue. C'était assez flippant en fait... Les seuls que j'ai toujours vus hyper péchus étaient les kinés. Ils doivent tourner au pot belge, eux, c'est pas possible, autrement ! :D

6. Le mercredi 21 juin 2006 à 10:49, par   Antoine FOWLER

Je suis allé lire le texte du Daily Telegraph car cette histoire me paraît complètement dingue. J’avoue avoir bien du mal à comprendre. La fausse manœuvre fatale semble avoir été commise par le chirurgien cardio-vasculaire. Que faisait-il tout seul dans son coin avec ce matériel ? Il n’y a pas que deux boutons sur une CEC : c’est un peu comme si on te mettait dans un cockpit et qu’on te disait décolle.
En plus, on n’a pas été foutu de trouver rapidement quelqu’un qui savait la faire marcher. Enfin, le massage cardiaque sur un quatre mois, c’est super facile. Ames sensibles s’abstenir mais c’est vraiment fastoche.
En revanche, s’il faut commencer à lire le mode d’emploi d’une CEC que t’as jamais utilisé, même avec des pictogrammes ….
Seule une véritable enquête pourra dire ce qui s’est passé d’anormal dans cet hôpital pédiatrique ; je crois tout à fait à l’ergonomie de prévention et à l’usabilité mais çà ne pallie pas l’incompétence et l’inorganisation qui ont été fatale à un bébé de 4 mois.

@couline : le conditionnement des ampoules de morphine a été changé il y a quelques mois. Et je ne remercierai jamais assez l’infirmière qui m’en a injecté 50 mg en post-op il y a quelques années. (c’était dans le protocole)

7. Le mercredi 21 juin 2006 à 13:48, par   Delphine Dumont

Je suis d'accord avec toi, l'histoire n'est pas claire, il y a surement de nombreux manquements aux procédures ou du moins, dans la conception des procédures. Il n'empêche qu'avec un appareil à l'interface bien étudiée, ce type d'accident n'aurait pas du pouvoir se produire.

En matière d'utilisabilité, le pire dont j'ai été victime, c'est le mur d'argent dont je parlais dans ce billet :
Bandit Manchot
Ce n'était vraiment pas grave, juste agaçant ! :)
A noter que je n'ai jamais reçu la moindre réponse à mon mail à la banque, même pas un accusé de réception. Tsss !...

8. Le vendredi 23 juin 2006 à 09:31, par   Antoine FOWLER

Je n'y reviendrai pas mais après un long parcours de toutes les infos sur ce sujet, il n'y avait pas d'anesthésiste, d'infirmère-anesthésiste ou d'infirmière de réanimation dans l'unité où ce drame a eu lieu.

Oui à l'utilisabilité mais ce pauvre gamin, il avait trenre-six raisons de mourir; à se demander si l'histoire racontée à la justice et aux médias est la vraie...

Désolé d'avoir cassé le thème de départ du billet mais il y a des conditions de travail du personnel soignant qui mettent en danger la vie des patients.

Et dans le cas présent, il n'y avait pas d'urgence.

9. Le vendredi 23 juin 2006 à 10:30, par   Delphine Dumont

J'ai malheureusement souvent pu constater les incuries du système hospitalier français. C'est pour cela que j'avais trouvé très intéressant cet audit réalisé à l'hôpital Beaujon qui avait mis en valeur les pertes de temps et les failles dans les procédures. Ce qui avait amené à une grosse baisse du stress, une meilleure prise en charge des patients, un gain de temps, etc... Ça devrait être généralisé et permanent.

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